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* No caso de morte decorrente de acidente, as garantias de Morte e Morte Acidental serão acumuladas **Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente

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Declaração Pessoal de Saúde

1

Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho? Em caso negativo, especifique o motivo.

2

Sofre atualmente ou sofreu de alguma doença que o tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se, submeter-se a exames de tomografia, ressonância magnética, biópsias, intervenções cirúrgicas ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho (como, por exemplo, diabetes, câncer, AIDS, hipertensão arterial, doenças neurológicas – epilepsia e outras disritmias, doenças psiquiátricas, cardíacas, pulmonares e/ou renais) ou está sob observação, controle ou tratamento médico? Quando? Indique a(s) doença(s) e outros detalhes..

3

Tem qualquer deficiência de órgão ou sentido, redução de visão, audição ou defeito físico em membros ou órgãos? Cite-os, anexando atestado médico.

4

Fuma ou fumou, nos últimos 12 (doze) meses, cigarro ou outros produtos relacionados ao tabaco? Discrimine e especifique há quanto tempo e qual a quantidade diária.

5

Faz uso de bebidas alcoólicas destiladas mais do que 03 (três) vezes por semana ou utiliza substâncias químicas que causem dependência? Descreva a quantidade diária.

6

Faz uso de medicamentos em geral de forma rotineira? Em caso afirmativo, esclareça quais medicamentos e os motivos.

7

Indique seu peso e altura.

8

Exerce atividades (em nível profissional ou amador) como: balonismo, asa delta, vôo livre, pára-quedismo, motociclismo, hipismo, mergulho com equipamentos de ar comprimido, esqui aquático e na neve, boxe, luta livre, artes marciais e outras considerações de alto risco? É tripulante profissional ou amador de qualquer aeronave ou exerce alguma atividade profissional a bordo? Em caso afirmativo, especifique.

9

Já teve alguma proposta de seguro de vida e acidentes pessoais recusada por qualquer seguradora? Em caso afirmativo, indicar a época e a seguradora.

10

Possui outros seguros de vida e/ou acidentes pessoais em vigor nesta data? Em caso afirmativo, especifique (nome da seguradora e valor das coberturas).

11

Você é agente público que desempenha ou desempenhou, nos últimos 05 (cinco) anos, no Brasil ou em outros países, cargos, empregos ou funções públicas relevantes* ou representante, familiar ou tem relacionamento próximo com alguma pessoa com estas características? Em caso afirmativo, esclareça.